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地域密着型サービス事業所向けページ(指定申請・届出)
指定（更新）申請書
指定日の1か月前までに指定申請に関する様式（申請書、付表、添付書類チェックリスト、チェックリストに記載されている添付書類）を提出してください。
新規指定の場合は、介護給付費算定に関する様式（体制等に関する届出、体制等状況一覧表、添付書類）も提出してください。
提出部数は1部です。
別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 29.0KB)
別紙様式第二号（二）指定更新申請書 (Excelファイル: 28.3KB)
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 21.8KB)
付表第二号（一）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.0KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 43.1KB)
付表第二号（三）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 22.8KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 54.1KB)
付表第二号（五）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 25.3KB)
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 35.1KB)
付表第二号（六）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 30.4KB)
付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 25.7KB)
付表第二号（七）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 30.2KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 34.9KB)
付表第二号（九）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 32.5KB)
参考様式
標準様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 304.0KB)
標準様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 218.3KB)
標準様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 217.5KB)
標準様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護） (Excelファイル: 320.1KB)
標準様式1-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 189.6KB)
標準様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 305.9KB)
標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
変更届出書
指定内容等に変更があった場合には、変更後10日以内に変更届出書に必要な書類を添えて提出してください。
提出部数は1部です。
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 22.0KB)
（参考）変更届への標準添付書類一覧 (PDFファイル: 358.0KB)
廃止・休止・再開届出
事業所を廃止または休止するときは、1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。
休止した事業所を再開するときは、基準等の確認のため事前に相談してください。再開後10日以内に再開届出書を提出してください。
提出部数は1部です。
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 22.1KB)
別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 19.3KB)
介護給付費算定にかかる体制等に関する届出
新規指定申請時や加算を新たに申請する場合や取得している加算と取り下げる場合は、届出が必要です。
提出部数は1部です。
| 事業の種類 | 提出期限 |
|---|---|
| 夜間対応型訪問介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護地域密着型通所介護 |
算定開始月の前月15日まで （16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定になります。） |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
算定開始月当月1日まで （1日以後の届出の場合は、翌月以降の算定になります。） |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護【令和6年4月】 (Excelファイル: 153.5KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護【令和6年6月】 (Excelファイル: 163.6KB)
地域密着型通所介護【令和6年4月】 (Excelファイル: 141.0KB)
地域密着型通所介護【令和6年6月】 (Excelファイル: 142.3KB)
（介護予防）小規模多機能型居宅介護【令和6年4月】 (Excelファイル: 155.3KB)
（介護予防）小規模多機能型居宅介護【令和6年6月】 (Excelファイル: 156.9KB)
（介護予防）認知症対応型共同生活介護【令和6年4月】 (Excelファイル: 170.1KB)
（介護予防）認知症対応型共同生活介護【令和6年6月】 (Excelファイル: 171.6KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【令和6年4月】 (Excelファイル: 203.6KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護【令和6年6月】 (Excelファイル: 205.2KB)
介護職員処遇改善加算等については、下記ページをご確認ください。
- この記事に関するお問い合わせ先
更新日：2024年04月19日