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地域密着型サービス事業所向けページ(指定申請・届出)
提出方法
次のいずれかの方法で提出してください。
なお、法令に基づき、電子申請・届出システムによる提出が原則となりますが、当面の間はそれ以外の方法での提出も受け付けます。
厚生労働省「電子申請・届出システム」
メール提出
郵送提出
〒384-8501 長野県小諸市相生町3丁目3番3号
小諸市役所 保健福祉部 高齢福祉課 介護保険係 宛て
1部提出
窓口提出
小諸市役所1階 高齢福祉課窓口
1部提出
指定（更新）申請書
指定日の1か月前までに指定申請に関する様式（申請書、付表、添付書類チェックリスト、チェックリストに記載されている添付書類）を提出してください。
新規指定の場合は、介護給付費算定に関する様式（体制等に関する届出、体制等状況一覧表、添付書類）も提出してください。
別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 29.0KB)
別紙様式第二号（二）指定更新申請書 (Excelファイル: 28.3KB)
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 21.8KB)
付表第二号（一）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.0KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 43.1KB)
付表第二号（三）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 22.8KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 54.1KB)
付表第二号（五）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 25.3KB)
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 35.1KB)
付表第二号（六）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 30.4KB)
付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 25.7KB)
付表第二号（七）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 30.2KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 34.9KB)
付表第二号（九）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 32.5KB)
参考様式
標準様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 304.0KB)
標準様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 218.3KB)
標準様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 217.5KB)
標準様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護） (Excelファイル: 320.1KB)
標準様式1-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 189.6KB)
標準様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 305.9KB)
標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
変更届出書
指定内容等に変更があった場合には、変更後10日以内に変更届出書に必要な書類を添えて提出してください。
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 22.0KB)
（参考）変更届への標準添付書類一覧 (PDFファイル: 358.0KB)
廃止・休止・再開届出
事業所を廃止または休止するときは、1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。
休止した事業所を再開するときは、基準等の確認のため事前に相談してください。再開後10日以内に再開届出書を提出してください。
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 22.1KB)
別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 19.3KB)
介護給付費算定にかかる体制等に関する届出
新規指定申請時や加算を新たに申請する場合や取得している加算を取り下げる場合は、届出が必要です。
| 事業の種類 | 提出期限 |
|---|---|
| 夜間対応型訪問介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護地域密着型通所介護 |
算定開始月の前月15日まで （16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定になります。） |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
算定開始月当月1日まで （1日以後の届出の場合は、翌月以降の算定になります。） |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 163.6KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 142.3KB)
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 156.9KB)
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 171.6KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 205.2KB)
介護職員処遇改善加算等については、下記ページをご確認ください。
協力医療機関に関する届出について
令和6年度介護報酬改定等に伴い、「1年に1回以上、協力医療機関との間で入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、当該医療機関の名称や取り決め等について、事業所の指定を行った自治体に届出すること」が義務付けられました。
対象となる事業所は、下記のとおり届出が必要です。なお、協力医療機関との連携が未締結の場合でも、その旨を届出に記載し届け出る必要があります。
対象サービス
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
提出書類
（別紙3）協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 48.7KB)
各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）を添付してください。
協力医療機関や協定内容の変更等が生じた場合には、変更届出書も提出してください。
提出期限
毎年3月末日（毎年度1回以上）
留意事項等
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護において、要件を満たす協力医療機関を定めることについては、令和9年3月31日までは経過措置期間として努力義務となります。
地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護において、要件を満たす協力医療機関を定めることについては、努力義務とされています。
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更新日：2025年02月27日