高額療養費制度

国民健康保険に加入している方が保険診療を受け、ひと月に支払った医療費が高額になった場合に、定められた上限額を超えて支払った額を払い戻す制度です。

上限額は個人や世帯の所得に応じて決まっています。

公的医療保険制度の持続可能性の確保のため、高額療養費の上限額が変わります。

月単位の自己負担額について、将来にわたり制度を維持するため、医療費の伸びや所得に応じてご負担いただきます。
ご理解をお願いいたします。

なお、長期にわたり治療が必要な方のセーフティネット機能の強化として、新たに自己負担額の年間上限額が新設されました。

月毎の自己負担額が積み上がっても、年間の上限額に達した後は、それ以上の医療費については、保険者から還付を受けることができます。

 70歳未満の方は、医療機関、外来・入院ごとでそれぞれ合計します。（総合病院の外来において複数の診療科を受診した場合、その病院での診療は合算することとなります。ただし、歯科は別に計算します。）

 同じ世帯内で同じ月内に上記の条件により21,000円以上自己負担した場合は、それらを合算することができます。

（※1） 過去12か月以内に、同一世帯で4回以上高額療養費に該当した場合は「4回目以降」の自己負担限度額が適用されます。

（※2）支払った金額ではなく、医療費の総額（10割分）となります。

 70歳以上の方は、医療機関や診療科を区別せず、支払った医療費を合算することができます。

（※1） 支払った金額ではなく、医療費の総額（10割分）となります。

（※2）過去12か月以内に、同一世帯で4回以上高額療養費に該当した場合は「4回目以降」の自己負担限度額が適用されます。

• 「現役並み所得者」とは、住民税の課税所得が145万円以上の方とその同一世帯の方。
• 「低所得II」とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税世帯の方。
• 「低所得I」とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税世帯で、各所得金額から必要経費・控除（公的年金は控除額826,500円。給与所得がある場合は10万円を控除）を差し引いたときに0になる方。
• 月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、自己負担限度額は本来額の2分の1になります。（毎月1日生まれの方は対象外）
• 住民税の申告をされていない世帯は、限度額の判定ができないため、高額療養費の支給ができません。

高額療養費の該当となる方で、申請手続きの簡素化を行っていない方については、診療を受けた月の約2～3か月後に対象者に申請書をお送りいたします。

申請時には病院への支払いが済んでいることを確認させていただきますので領収書は捨てずに保管してください。

申請時に必要な持ち物

• 該当月における医療機関の領収書
• 資格確認書または資格情報のお知らせ
• 認印
• 振込先口座の控え
• 世帯員全員のマイナンバーカード（ある方のみ）
• 来庁者の本人確認できる物

対象世帯には、療養月の約2～3か月後に高額療養費申請書と併せて申請手続簡素化該当世帯用の申請用紙を郵送します。

希望する場合には手続きをしてください。

次の場合には申請手続簡素化を停止します。

・国民健康保険税の滞納がある場合

マイナ保険証をお持ちでない方で高額な医療にかかる方は、事前に交付申請をしていただき、資格確認書と一緒に限度額適用認定証を保険医療機関に提示することで、各医療機関窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

なお、マイナ保険証をお持ちの方はマイナ保険証により限度額の適用を受けることができるため、限度額適用認定証の申請は不要です。

交付申請について

70歳未満の方

申請により限度額適用認定証を発行することができます。

70歳以上の方

現役並み所得者I、IIの方と低所得I、IIの方は申請により限度額適用認定証を発行することができます。

現役並み所得者IIIの方と一般の方は、資格確認書を提示することで自己負担限度額までとなりますので、申請は不要です。

• 国民健康保険税の滞納がある場合は交付することができません。
• 住民税の申告をされていない世帯は、上位所得者扱いとなります。
• 対象となる医療機関
  • 保険医療機関
  • 保険薬局
  • 指定訪問看護事業者

 入院をした場合、食事代に関しては1食550円が自己負担、残りは食事療養費として国民健康保険が負担します。

住民税非課税世帯の方はマイナ保険証の利用又は、申請に基づき市民課国保年金係から交付された限度額適用認定証を医療機関に提示することにより下記の負担額になります。

なお、90日を超える入院の場合、マイナ保険証を利用して入院する場合でも申請が必要となりますのでご注意ください。

減額していない額の食事代を病院へ支払った場合に、減額できなかったことがやむを得ないものと判断した場合のみ、申請により差額を支給いたします。

※ 一部330円の場合があります。

長期間にわたって高額な治療を必要とする下記の疾病の方は、所定の手続きをし「特定疾病療養受療証」の交付を受けると、自己負担限度額が医療機関ごと、入院・外来ごとに10,000円（月額）となります。

対象となる疾病

1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全（人工透析）

※人工透析を要している70歳未満の上位所得者（基礎控除後の年間所得金額が600万円を超える世帯の方）は、自己負担限度額が20,000円（月額）となります。

2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8又は第9因子障害（血友病）
3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

申請（相談）窓口

• 小諸市国民健康保険又は後期高齢者医療制度の方
  ⇒ 市民課・国保年金係 電話 0267-22-1700（内線2120、2122、2123）
• 全国健康保険協会（協会けんぽ）の方
  ⇒ 全国健康保険協会の各都道府県支部（長野支部 電話 026-238-1250）
• その他保険（共済組合・建設国保など）の方
  ⇒ ご加入の保険の事務局へお問い合せください。