課　長	館　長	係　長	担当者	入金NO	

様式第１号(第４条関係)

小諸市隣保館・小諸市人権センター使用許可申請書
令和　　年　　月　　日
　(提出先)　小諸市長　
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 電話(連絡先)　　　　　　　　　

許可年月日　　年　　月　　日	代表者名　　　　　　　　　　　
TEL　　　(　　　)	

　下記のとおり人権センターを使用したいので許可してください。
使用年月日	　年　　月　　日(　　)曜日　	入館予定人員	人	
使用目的(会議名)	　	
入場料金等の有無	　有・無　(有の場合、1人のその料金額　　　　　円)	
区分

会議室名等	午前8:30から
午前12:00まで	午後1:00から
午後5:00まで	午後6:00から
午後10:00まで	使用料(円)	
使　　用　　区　　分	大会議室	　	　	　	　	
	小会議室1	　	　	　	　	
	小会議室2	　	　	　	　	
	和　室	　	　	　	　	
	調理実習室	　	　	　	　	
加算	1人1,000円未満・2割　1人1,000円以上・4割	　	
暖房器具使用料
1時間/1台 100円	大会議室
（　）台(　)時間	小会議室2
（　）台(　)時間	小会議室1他
(　　)時間	　	
使用料合計	円	
使用者が行う特別な設備