決裁	市長	副市長	部長	課長	館長	係長	担当	このことについて使用料の減免・免除してよろしいでしょうか	起案	年　　月　　日	

	
	
					決裁	年　　月　　日	

様式第5号(第8条関係)

小諸市隣保館・小諸市人権センター使用料減免申請書
令和　　年　　月　　日
　(宛先)小諸市長　
申請者　　住　所
団体名
　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　（　　　　　　）
　　下記の理由により隣保館使用料を減免・免除してください。
使用年月日	年　　月　　日(　　)曜日　	入館予定人員	人	
使用目的(会議名)	　	
申請理由		
入場料金等の有無	　有・無　(有の場合、1人のその料金額　　　　　円)	
区分

会議室名等	使用料　　　(円)	加算	加算後の使用料　　　　　　　　　　(円）	減免額　　（円）	使用料
(円)	
		2割	4割				

使　　用　　区　　分	大会議室	　	　		　		　	
	小会議室1	　	　		　		　	
	小会議室2	　	　		　		　	
	和　室	　	　		　		　	
	調理実習室	　	　		　		　	
暖房器具使用料				　	
使用料合計	円