様式第２号(第５条関係)

小諸市結婚新生活支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　(宛先)小諸市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

年　　月　　日付　第　　　　号で確定のあった、　　　年度
小諸市結婚新生活支援事業補助金について、下記のとおり交付してください。

記

交付確定額	円　　　　　　　　	
概算払を受けた額	円　　　　　　　　	
今回請求額	円　　　　　　　　	
送金先	金融機関名	　	銀行

金庫

組合

農協	　	店・支店・支所	
	口座の種類	　　　普通　　　　　　　　　　当座	
	口座番号	　	
	口座名義