様式第3号(第2条関係)
小諸市大津秀子奨学金奨学生推薦調書(大学用)

　　　年　　　月　　　日　
　(宛先)小諸市教育委員会

学校名　　　　　　　　　　　　　　　

学校長氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　下記の者を小諸市大津秀子奨学金奨学生として選定願いたく推薦します。

記
ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日　	
修学大学名	大学　　　　　学部　　　　　学科　　　昼・夜	
出身学校名	学校　　　　　科　　　　年度　卒業予定・卒業	
学業の成績	　	
部活動等	　	
性行	　	
特記事項	　	
※学校所定の様式による成績証明書を添付してください。