様式第1号(第3条関係)
小諸市あさま奨学金給付申請書

　　　年　　　月　　　日　

(宛先)小諸市教育委員会
　	本人	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	親族等	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　小諸市あさま奨学金の給付を受けたいので、別紙の書類を添えて申請します。

記

本人	ふりがな
氏名	　	現住所	小諸市	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生　　　歳		　	
	進学大学名	大学　　　　　　　　部　　　　　　　　科　　昼・夜	
	出身学校名	学校　　　　　科　　　　　　年度　　卒業予定・卒業	
親族等	氏名	続柄等	年齢	住居	勤務先・学校名等	年収	
	　	　	　	同・別居	　	千円	
	　	　	　	同・別居	　	　	
	　	　	　	同・別居	　	　	
	　	　	　	同・別居	　	　	
	　	　	　	同・別居	　	　	
	　	　	　	同・別居	　	　	
給付を希望する理由	　	
(不採用となった場合)
　小諸市大津秀子奨学金希望の有無	　1　希望する	
	　2　希望しない	
　　　他の奨学金出願の有無	　1　出願する　(名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　2　出願しない	
　　　通学方法	　1　自宅から通学	
	　2　自宅以外から通学(借家・下宿・寮・その他　　　　　　　　)	
本人の履歴・賞罰	(履歴)	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	(賞罰)	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	
	年　　　月　　	　	

　　奨学金の給付を受けたいので申請します。
　　なお、給付対象者の要件に該当するか否かを審査するため、市教育委員会が私及び私の親族等全員の所得その他必要な事項の確認について、諸調査を行うことに同意します。
　　ただし、市教育委員会から調査不可の連絡があった場合、必要な書類は私自身が取得し、提出します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印