令和　　　年　　　月　　　日

小　諸　市　長
申　請　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指定工事人
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

３階直結給水装置設置協議書

３階直結給水装置を設置したいので、関係書類を添えて協議します。

記

給水装置設置場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
建物の用途	一般住宅　　共同住宅　　事務所　　(その他　　　　　　　)	
建物の階数	　　　　　　　　　　階	
給水管の最高設置高	　　　　　　　　　　ｍ	
給水管取出し口径	　　　　　　　　　　㎜　	
３階部分量水器口径	　　　　　　　　　　㎜	
水圧測定結果	週間(　最高　　　　Ｋｇ　　　　最低　　Ｋｇ　平均　　　　Ｋｇ)	
※　添付書類　　見取り図、平面図　立面図，損失水頭計算書、週間水圧測定記録