様式第５号（第９条関係）
小諸市浄化槽設置整備事業実績報告書

　　年　　月　　日
（提出先）小諸市長

住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付小諸市指令第　　　号で補助金交付決定を受けた小諸市浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　年　　月　　日

３　規則第５条の２に該当する場合は浄化槽使用開始予定日　成　　年　　月　　日

４　添付書類
(1) 浄化槽保守点検業務委託契約書及び浄化槽清掃業務委託契約書の写し
(2) 浄化槽法定検査申込書の写し
(3) 補助事業に係る領収書の写し
(4) 工事写真(着手・施工中・完了時の現場写真及び設置する浄化槽本体の写真)
(5) 社団法人全国浄化槽団体連合会が実施する浄化槽機能制度の保証登録証（ただし、設置する浄化槽が11人槽以上の場合を除く。）
(6) 施工管理する浄化槽設備士が施工状況を確認したチェックリスト
(7) 維持管理に関する誓約書
(8) その他市長が必要と認める書類