様式第４号の３（第11条関係）
排 水 設 備 等 設 置 同 意 書
　　年　　月　　日　
（提出先）小諸市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　
(電話)　　　　　　　　　　　　
　次のとおり排水設備を設置・使用することについて所有者から同意を得たので届出します。	
設置場所		
申請者が排水設備について、申請のとおり工事・使用することに同意します。
　なお、本同意は相続又は売買などにより所有権移転のあった場合にも、継承します。	
土地所有者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
建物所有者	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
接続管所有者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
建物所有者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
接続管所有者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
土地所有者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
建物所有者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
接続管所有者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（注）1　あてはまる項目欄について、所有者の同意を得てください。
　　　2　排水設備等新設等計画（変更）確認申請書と同時に提出してください。