様式第４号の２（第11条関係）
誓　　約　　書

　　年　　月　　日

小諸市長　　　　　　　　　　　様

申　請　者
住　所　　　　　　　　　　　　　 

氏　名　　　　　　　　　　　　　 

施工場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　１．排水ヘッダーを使用　（床下での汚・雑合流を　します ・ しません）

　　２．継手による接続　　　（床下での汚・雑合流はできません）　　　　　

この度、宅内排水設備の施工において、構造の合理性から床下での排水管の接続を行います。
この件に関しては、下に記載の指定工事店に依頼し、私の責任により行うことであり、小諸市に対して異議、苦情を申し立てないことを誓約します。

指定工事店
住　所　　　　　　　　　　　　　 
社　名