様式第15号(第27条第1項関係)
計量装置設置等申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（提出先）小諸市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
(電話　　　　　　　　　　　　)
　
　小諸市下水道条例第２４条第２項第３号の規定による計量装置の設置等について、
次のとおり申請します。
　なお、許可を受ける計量装置の設置等に要する費用は、全額自己負担いたします。	
設置場所	 小諸市	
設置等年月日	 1　設置
 2　交換　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
 3　廃止	
お客様番号	※水道検針票記載番号	
設置理由
(設置申請のみ記入)		
施工業者名	 所在地
 業者名
 電話	
計量装置メーカー名		
予定使用水量
(設置申請のみ記入)	 計量装置により使用する
 水の1日当たり使用時間	分／日	
備　考	
※添付書類　・給排水配管図(量水器設置予定箇所)
量水器
設置日	指針値	目的	検針方法	メーカー	メータ番号	口径mm	有効期限	
　	　	加・減・専	直・遠	　	　	　	年　月	
　	　	加・減・専	直・遠	　	　	　	年　月