様式第２号（第３条関係）

受　付　印

農業集落排水排水設備新設等工事完了届

年　　月　　日　
（提出先）小諸市長　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
（電話　　　　　　　　　　　　　　　　）　
　　小諸市農業集落排水施設条例第９条の規定により、排水設備等の工事が完了したので次のとおり
　届出します。	
排水処理区名	排水処理区		
設置場所	小諸市		
工事区分	排水設備	1　新設　　2　増設　　3　改築　　4　その他	
	水洗便所	1　新設　　2　増設　　3　改築　　4　その他	
	除害施設	1　新設　　2　増設　　3　改築　　4　その他	
計画確認年月日	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　　年　　月　　日	精算工事費　　　　　　　　　　　　　円	
下水道指定工事人	　指定番号　　　　　　　　号

　所在地

　工事店名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
責任技術者	　登録番号　　　　　　　　号

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
添付書類	　1　平面図　　2　縦断面図	
　※この欄は記入しないこと。		
	検査結果		
	検査年月日	年　　月　　日				
	検査結果	1 合格　2 不合格　3 手直し		検査者		
	手直し指示事項	　				
	手直し検査年月日	年　　月　　日				
　	
（注）1　この届出書は、工事が完了した日から５日以内に提出してください。
2　届出書は２部提出してください。