様式第４号（第11条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【工事番号　　　　　　　　】

公共下水道排水設備新設等計画（変更）確認申請書

（提出先）小諸市長

　　年　　月　　日

　小諸市下水道条例第１２条に規定する確認を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、必要な手続き及び施工については、下記の下水道指定工事人に委任します。	
受　付　印

確　認　印

設置場所	小諸市	小諸処理区・和田処理区	
申請者	住　所		
	氏　名	㊞	電話番号		
使用者	住　所		
	氏　名	㊞	電話番号		
下水道
指定
工事人	所在地		責任技術者	登録番号
　第　　　　　　　　　号	
	工事店名	㊞			
				氏　名
　　　　　　　　　　㊞	
	電話番号				
工事区分	排水設備		新設		増築		改築	使用者数	人
常住　　　人・その他　　　人	
	水洗設備		新設		増築		改築			
			 浄化槽から切替（廃止届 要 ）	排水量
(事業所のみ)	日平均 　　㎥	日最大　　 ㎥	
	除害施設		新設		増築		改築				
工事予定	着　工	年　　　月　　　日	工事予定額	円	
	竣　工	年　　　月　　　日		
添付書類	
1　案内図　　2　平面図　　3　縦断面図
4　誓約書（排水ヘッダーを使用する場合、床下集合配管を行う場合等）
5　同意書（申請者と土地所有者、建物所有者が異なる場合、他者所有の排水設備に接続
する場合）
※除外施設を設置する場合は、上記の他に、生産工程図及び除外施設の設計書を添付し工事着手３０日前に提出すること。	
※この欄は記入しないこと。

確認者

審　　査　　結　　果
申請回数	
第　　　　回	

審査結果	
1　受理　　　2　再提出	

修正指示事項	

	
（注）1　雨水は汚水設備に流すことができません。
2　申請書は２部提出してください。　
3　再提出の場合も、申請書に必要書類を添付した申請書類一式を再度２部提出してください。