様式第5号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　【確認番号　　　　　　　　　　】
農業集落排水使用開始等届	
年　　月　　日　
（提出先）小諸市長
使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
 氏名  　　　　　　　　　　　　　　㊞　
(電話　      　　　　　　　　　　　)　
　　小諸市農業集落排水条例第10条の規定により農業集落排水の使用開始等について、
　次のとおり届出します。	
排水処理区名	排水処理区		
設置場所	小諸市	※検　査　日
検査済証番号	　　月　　　日
第　　　　　号	
届出内容及び
使用開始等年月日	　1　開始　　2　休止　　3　廃止
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　4　再開　　5　使用者変更	
下水道指定工事人	　指定番号　　　　　　　　号
　所在地
　工事店名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
責任技術者	　登録番号　　　　　　　　号
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
旧使用者
(使用者変更の場合)	住所		
	氏名		
使用水	　1　水道　　2　井戸水(メーター・認定)　　3　水道・井戸併用	
使用者数	　昼間　　　　　人　　夜間　　　　　人	
排水設備
雨水排水	　専　　用　・　共　　用
　既設利用　・　新設	
日最大予定排出水量
(工場、事業所等の場合)	　従業員数　　　　人　　　　　　　㎥/日	
量水器番号	　　　　－	1　専用　　2　共用	
上水道指針等	　開始日　　　月　　　日　　　㎥　　　　※検査日　　／　　　　㎥	
休止・廃止等の理由	　	
※印欄は記入しないでください。