様式第７号（第５条関係）

年　　月　　日

小諸市下水道指定工事人変更届

　（申請先）小諸市長
　　　　　　　　　　指定(登録)番号　　第　　　　　　　　号

　　　　　　　　　　指定工事人(商号)

　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	異動事項	新	旧	　	
	ふりがな
商号(組織)	　	　		
	添付書類	登記事項証明書(法人のみ)、指定工事人証		
	ふりがな
氏名(代表者)	　	　		
	添付書類
	登記事項証明書(法人のみ)、指定工事人証、経歴書
破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者ではないことを証する書類		
	責任技術者の変更
	　	　		
	添付書類	責任技術者証の写し、雇用関係を証する書類		
	住居表示の変更
	　	　		
	添付書類	住民票抄本又は住居表示変更通知書(登記事項証明書でも可)、指定工事人証		
	電話番号
	　	　		
	添付書類	なし		
	営業所移転
	　	　		
	添付書類

	営業所の平面図、付近見取図及び写真、登記事項証明書(法人のみ)、指定工事人証
固定資産物件証明書(登記事項証明書でも可)又は賃借契約書の原本及び写し		
	営業所(仮)移転
	　	　		
	添付書類
	営業所の平面図、付近見取図及び写真、固定資産物件証明書(登記事項証明書でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し