現在水道をご契約されている方のご住所とお名前、連絡先をお書きください。横に押印をお願いします。

記入例（廃止の場合）

この書類へ記入を行った日付をお書きください。

様式第15号(第27条第1項関係)
計量装置設置等申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和△年　△月　△日
（提出先）小諸市長
申請者　住所　小諸市○○町△丁目△番△号　　　　　　　　　
氏名　　　小諸　太郎　　　　　㊞
(電話　　××××-××-××××　)
　
　小諸市下水道条例第２４条第２項第３号の規定による計量装置の設置等について、
次のとおり申請します。
　なお、許可を受ける計量装置の設置等に要する費用は、全額自己負担いたします。	
設置場所	
「廃止」に○をつけ、日付を記入してください。（メータ本体の撤去をしないで残す場合は、記入日と同じに）

 小諸市　○○町　△丁目　△番　△号	
設置等年月日	 1　設置
 2　交換　　　　　令和△年　△月　△日　　
 3　廃止	
お客様番号	△△△△△△-△△　　　　　　※水道検針票記載番号	
設置理由
(設置申請のみ記入)	
メータの本体の撤去をしない場合は記入不要です。撤去する場合は業者名を記入してください。

記入は不要です。

施工業者名		
計量装置メーカー名	
記入は不要です。

予定使用水量
(設置申請のみ記入)	 計量装置により使用する
 水の1日当たり使用時間	分／日	

記入は不要です。

廃止直前の子メータの指針を読み、数値を記入してください。その指針と前回検針時の数値をもとに、下水道課で使用量確定の処理を行います。

備　考　　　廃止時指針：△△△△△　m3	
※添付書類　・給排水配管図(量水器設置予定箇所)
量水器
設置日	指針値	目的	検針方法	メーカー	メータ番号	口径mm	有効期限	
　	　	加・減・専	直・遠	　	　	　	年　月	
　	　	加・減・専	直・遠	　	　	　	年　月	

枠内への記入は不要です。

裏面に添付書類のご案内がございますのでご覧ください。

★添付書類について
廃止する子メータの写真を撮影し、現像またはプリントアウトして「計量装置設置等申請書」（このご案内の表面の様式）と一緒に提出してください。

写真について、子メータの指針の数値が読み取れるように撮影をお願いいたします。

・直読メータ（メータ本体のガラス面で指針が確認できるタイプ）の場合は、ガラス面部分
・遠隔メータ（メータとは別に指針を表示するタイプ）の場合は、装置の指針の表示が読み取りできる部分
を撮影してください。

※下水道用の子メータとは別に、水道メータ（親メータ）もありますので、判別に留意してください。（親メータの写真は不要です。）また、給排水配管図の提出も必要ありません。

提出先およびお問合せ
〒384-8501
小諸市相生町三丁目3番3号
小諸市役所　下水道課　業務係　（庁舎2階）

TEL：0267-22-1700　（内線2262）