様式第４号（第６条関係）

小諸市市章使用承認事項等変更届出書

年　　月　　日

（宛先）
小諸市長

　　　　使用者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で承認を受けました小諸市市章の使用について、下記のとおり変更したいので届け出ます。

記
	変　更　前	変　更　後	
使用目的			
使用方法
又は
制作方法			
使用期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
使用する数
又は
制作する数			
備考			
※１ 　変更の内容が分かる書類を添付してください。
※２ 　変更の内容によっては、改めて小諸市章の使用の承認を申請していただく場合があります。