様式第１号（第４条関係）

小諸市市章使用申請書

年　　月　　日

（宛先）
小諸市長

　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　このたび下記事業を行うに当たり、小諸市市章の使用の承認を得たいので申請します。

記

使用目的		
使用方法又は
制作方法		
使用期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
使用する数又は
制作する数		
※事業計画書、図画、位置図等、当該事業に係る仕様が分かる書類を添付してください。