分　水　検　査　依　頼　書

小　諸　市　長
　　年　　月　　日　

　工事店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主任技術者名　　
（立会者）　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　	
給水工事受付番号	受付番号  第　　　　　　　　　　　　　（納額通知書記載）	
許可年月日	年　　　月　　　日　許可　　（料金納入日記入）	
申請者氏名	　	
工事箇所	　	
立会日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分	
管種別及び口径	取出管　　　　(φ　　　）× 引込管　　   　(φ　　　)　	
舗装本復旧面積	ｍ　　 ×　　　　　　ｍ	
必要添付書類　　□案内図　　□道路使用許可書写し　　□料金納入の確認
※ 必ず主任技術者が立会うこと

検　査　結　果　報　告　書	
立会者		主任技術者	出席　・　欠席	
		立会日　　　　　月　　日 　　：　　　～　　 ：	
配水管埋設深度	管種・口径　　　　　 深度　 　　　ｍ	（特記事項）　	
メーター・止水栓位置	官民界から　　　　　 ｍ		
耐圧試験	　　　Mpaにて　　　分実施　(合・否)		
本管位置			
水質確認	□濁りなし　　
□臭気なし　　 残留塩素濃度 　　 mg/l	水　圧	　　　　　Mpa	
写真撮影	□分岐箇所 　 □深度   　 □全体	
必要事項確認	□埋設シート  □密着コア  □表示テープ　□防食フィルム
□プラグ　　　□ロケーティングワイヤー	

水道技術管理者			係員	担当