水 道 設 置 ・ 開 栓 届
（新設・移設・臨時・口径変更）
（宛先）小諸市長
水道設置（新設・移設・臨時・口径変更）・開栓の申込みをします。
　　　年　　　月　　　日
使用者番号	検針順路		申請人
（所有者）	フリガナ		
				氏　名		
　　　－	－　　　－					
				電　話	－　　  －	

使用者	フリガナ		電　話	自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯電話	
	氏　名			（昼間連絡可能な番号）
－　　　　－	
設置場所	住　所		
	方書き	アパート名・部屋番号・店名等を記入
	
請求書
送付先宛名	住　所		
	方書き	アパート名・部屋番号・店名等を記入
	
	氏　名		電　話	－　　　－	
指定工事事業者		

メーター情 報	メーター番号	口　径	検満年月	取付年月日	取付事業者	
		㎜	・	・　　　・		
	備考		

受付	メーター
出庫日	処理	下水道	
／	／	／	有
・
無	／	
＊処理月日と担当者印