様式第４号(第10条関係)

代理人・管理人選定届（変更届）

年　　　月　　　日

　(宛先)小諸市長
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　小諸市水道事業給水条例第18条及び第19条の規定により、下記のとおり選定（変更）します。

記
設置場所		
所有者	住所		
	氏名		
代理人

（条例第18条）	住所		
	氏名	　	
	電話番号	（　　　　　）	
管理人

（条例第19条）	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	（　　　　　）