様式第３号（給水条例第６条関係）

給水装置工事しゅん工届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）　小諸市長
指定工事事業者

㊞

給水装置工事がしゅん工しましたので、小諸市給水条例施行規則第6条により届け出ます。
申請許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	第　  　　　　　	　	号	
給水装置工事場所	　	
給水装置所有者	住所		
	氏名		
しゅん工　年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
主任技術者		第		号	
氏名・交付番号					
メーター番号	　	メーター口径		㎜	

検査	検査日	年 　　　　月　　　　日	
	しゅん工検査員	　	
	所見	(手直し又は指示事項等)	判定	合格
	
				・	
				
不合格	
（注）　太枠の枠内は記入しないでください。
水道技術管理者			係員	担当