様式第１号（第2条関係）
給水装置工事申込書兼設計審査申請書
    年　　 　 月　　　 日
　（宛先）小諸市長
　
小諸市水道事業給水条例、小諸市水道事業施行規則及びその他小諸市水道事業が定める規程に同意し給水装置工事を申込みます。また、以下の指定給水装置工事事業者に給水装置工事に係る一切の業務を委任します。
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　 　　　　㊞
　　給水装置工事の委任を受けましたので、別紙設計図書等を添えて申請します。
指定工事		㊞	主任		㊞	
事業者			技術者			

給水装置
設置工事場所		ﾌﾘｶﾞﾅ		
		使用者
氏　名		
　工事種別	1 新設	2 改造	3 口径変更	4 移設	5 臨時	6 止水閉栓	7 撤去	
給水方式	1　直圧式	2　貯水槽式	3　直結増圧式	用途	専用　・　共用	
量水器	口径		㎜	栓数		栓	しゅん工予定日	
							　　年　　　　月　　　日	
水圧	（使用者番号：　　　　　　　）	受水槽容量	㎥	1日最大使用量	　㎥	
		Mpa		宅					
	　　年　　月　　日	　　時　　分					
同意書	私の所有している土地（　　　　　　　　　　　　　　　　　）・家屋・構造物に申請給水管を布設することに同意します。また、所有者が変更になった際は、同意内容について新所有者に承継します。	
	住所		氏名		㊞	
	私の布設した給水管より、申請どおり分岐することに同意します。また、所有者が変更になった際は、同意内容について、新所有者に承継します。	
	住所		氏名		㊞	

工事内容：		止水閉栓
番　　号		
加入金		円	開栓手数料		円	分水口径		
分水検査手数料		円	水資源保全負担金		円	量水器口径		
審査検査手数料		円	臨時用水道予納料金		円	量水器種類	直読式・遠隔式	
合　　　　　計		円	給水地区	御牧原・菱野
その他	

算定根拠		

水道技術管理者			係員	担当	

使用者番号						-