令和　　年　　月　　日
水道直結式スプリンクラー設備設置事前協議書

　小　諸　市　長
申請者

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

指定工事事業者

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

下記の建物に水道直結式スプリンクラー設備を設置したいので事前協議を申請します。
工事場所		
建築物名称	
	
建築物の概要	建築物	□新築　　　□既設
〔□木造・□コンクリート造・その他（　　　　　　　）〕	
	給水装置	□新設　　　□既設	
	工事着工予定日	令和　　　年　　　月　　　日	
	給水開始予定日	令和　　　年　　　月　　　日	
	建物階高	　　　　　　階	
	給水階高	　　　　　　階	
	延床面積	　　　　　　㎡	
計画消火水量
（スプリンクラー用）	スプリンクラーヘッド数　　　　　　箇所　　　　　　　系統
放水量　１５L／分（３０L／分）×　　　　　箇所＝　　　　　　　L／分	
消火用設備	□湿式　　　□乾式	
分岐口径	配水管口径　　　　　　mm×分岐管口径　　　　　　mm	
敷地と道路の
高低差	　敷地の地盤高さ　　　　配水管の布設地盤高さ
　　　　　　　　ｍ　－　　　　　　　　　ｍ　＝　　　　　　　　　m	
添付書類	(1)位置図（付近見取図）
(2)平面図・詳細図（配管及びスプリンクラーヘッドの位置等）
(3)立体図
(4)水理計算書
(5)使用スプリンクラー設備の資料