様式第４号(第９条関係)

小諸市公園クリーン活動奨励金交付請求書

　(宛先)小諸市長　

　　年　　月　　日　　

請求者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　 　　　　　
連絡先　　　　　　　 　　　　　

　　　　　年　　月　　日付第　　　号で通知決定のありました小諸市公園クリーン活動奨励金について、次のとおり請求します。

奨励金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	銀行・組合

農協・金庫	支店

支所	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
口座番号	当座・普通