様式第１号(第５条関係)

　	小諸市公園クリーン活動
実施協議書兼奨励金交付申請書	　	

　　年　　月　　日　　

　(宛先)小諸市長　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　小諸市公園クリーン活動奨励金交付要綱第５条の規定により、奨励金の交付を受けたいので、開係書類を添えて申請します。なお、実施に当たっては要綱に定める内容を守り、安全対策を講じて作業中の事故防止に努めます。
作業公園名		
作業面積	㎡	作業概要	草刈　　回/年・清掃 　 回/年
	
作業実施月	作業内容及び実施予定	
	草刈・草取	清掃	その他	
　年４月				
５月				
６月				
７月				
８月				
９月				
10月				
11月				
12月				
　年１月				
２月				
３月				
(備考)
　1　実施作業平面図(地図)
　2　実施面積を地図上に記入すること。