様式第２号(第７条関係)

小諸市公園クリーン活動実績報告書

　　年　　月　　日　　
　(宛先)小諸市長　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　小諸市公園クリーン活動奨励金交付要綱第７条の規定により、作業の実施をしましたので、関係書類を添えて報告します。
作業公園名		
作業面積	㎡	作業概要	草刈　　回/年・清掃 　 回/年
	
作業実施月	作業内容及び作業日	作業従事者数	確認欄	
	草刈・草取	清掃	その他			
　年４月						
５月						
６月						
７月						
８月						
９月						
10月						
11月						
12月						
  年１月						
２月						
３月						
(備考)
　1　実施作業写真(実施前及び実施後)
　2　写真については、実施前と実施後の比較ができるようにすること。
 3  写真の代わりに、実施を確認した日付と責任者のサインとすることもできる。
　4　作業面積については、正確に記入すること。