様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

（申請先）小　諸　市　長
　　　　　　　　　　　
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断申請書

　小諸市住宅耐震診断事業実施要綱第５条の規定により、以下のとおり精密
耐震診断を希望します。

１　住宅の概要
�i‚P�j	所在地　　　　　小諸市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

�i‚Q�j	階　数　　　　　平家建　・　２階建　・それ以外　　　　　　　　

�i‚R�j	延床面積　　　　延床面積約　　　　　　㎡・坪　　　　　　　　　

�i‚S�j	建築着工時期　　明治以前・大正・昭和　　年　　月頃　　　　着工
又は完成年月　　明治以前・大正・昭和　　年　　月頃　　　　完成

２　住宅の増改築　　　
　（１）内　容　　　　　なし・増築・修繕・模様替え・用途変更　　　　　

　（２）時　期　　　　　　　　年　　　月頃　　　　　　　　　　　　　　

３　簡易耐震診断の結果（診断表より記入）※過去に簡易診断のみ受けた者
　（１）診断士　　登録番号　第　　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　　　

（２）	総合評価　＊該当に○印
0.7以上1.0未満	0.7未満	

整理番号