様式第1号(第4条関係)
小諸市住宅耐震改修事業補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)小諸市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)　　　　　　　 

　小諸市住宅耐震改修事業補助金交付要綱第4条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
建物	所在地	小諸市	建築年	　	
	構造	木造	階数	階建	種類	　	延面積	m2	
	所有者等	　	耐震診断総合評点	改修前	　	
				改修後想定	　	
設計者	氏名	　	
	住所	電話　　　(　　)　　　　	
施工者	氏名	　	
	住所	電話　　　(　　)　　　　	
総工事費	　　　　　　　　　　円①(消費税込)	
①のうち耐震補強に係る工事費	　　　　　　　　　　円②(消費税込)	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	(②×4／5、上限100万円)千円未満切捨	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
＊添付書類(各1部)
　①対象住宅位置図　②耐震補強工事計画書　③耐震補強工事費用見積書　④耐震診断結果書の写し　⑤担当建築士の建築士身分証の写し　⑥補強工事図面　⑦建築年月日を証明する書類(建築確認通知書の写し・課税台帳記載事項証明書・家屋登記事項証明書(登記簿謄本)のいずれか)　⑧市税完納証明書(納税証明書)　⑨所得証明書　⑩その他市長が必要と認める書類　　　　　　　　

耐震補強工事計画書

年　　月　　日　　

設計者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　この建物の耐震補強工事の計画は下記のとおりです。

1　計画の基本方針
耐震性の現況	　	
補強の概要	　	

2　補強工事の内容
箇所名	有無	数量	単位	補強の内容	
基礎	　	　	　	　	
壁	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	

3　項目別及び総合評点の計算
　 別紙　耐震診断計算書総括表(精密耐震診断報告様式)のとおり

様式第3号(第6条関係)

小諸市住宅耐震改修事業計画変更承認申請書

年　　月　　日　

　(宛先)小諸市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　　　　　　　　)　　　　　 

　　　　年　　月　　日付小諸市指令第　　号で交付決定された小諸市住宅耐震改修事業に係る工事の計画を変更したいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

変更する内容

添付書類(各1部)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第5号(第6条関係)

小諸市住宅耐震改修事業工事遅延等報告書

年　　月　　日

　(宛先)小諸市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　　　　　　　　)　　　　　 

　　　　年　　月　　日付小諸市指令第　　号で交付決定された小諸市住宅耐震改修事業に係る工事について、遅延等が生じたので、次のとおり申請します。

遅延等が生じた理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当初工期　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日

変更工期　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日

様式第7号(第7条関係)

小諸市住宅耐震改修事業工事中止届

年　　月　　日

　(宛先)小諸市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　　　　　　　　)　　　　　 

　　　　年　　月　　日付小諸市指令第　　号で交付決定された小諸市住宅耐震改修事業に係る工事を中止するので、次のとおり届け出ます。

中止する理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第8号(第8条関係)
小諸市住宅耐震改修事業完了実績報告書
年　　月　　日
　　(宛先)小諸市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　　　　　　　　)　　　　　 

　　　　年　　月　　日付小諸市指令第　　号に係る小諸市住宅耐震改修事業が終了したので、関係する書類を添えて報告します。
建物	所在地	小諸市	建築年	　	
	構造	木造	階数	階建	種類	　	延面積	m2	
	所有者等	　	耐震診断総合評点	改修前	　	
				改修後	　	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
総工事費	　　　　　　　　　　円①(消費税込)	
①のうち耐震補強に係る工事費	　　　　　　　　　　円②(消費税込)	
補助金確定申請額	　　　　　　　　　　円	(②×4／5、上限100万円)千円未満切捨	

添付書類
(1)　収支決算書
(2)　耐震補強工事に係る工事請負契約書の写し又は工事請負業者の発行する領収書の写し
(3)　耐震補強工事を実施する箇所ごとの、施工前・施工中・施工後の状態を撮影した写真
(4)　対象住宅が十分な耐震性能を有することを証する建築士等による証明書
(5)　その他市長が必要と認めた書類

様式第10号(第10条関係)

小諸市住宅耐震改修事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　(宛先)小諸市長

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)　　　　　 

　　　　年　　月　　日付第　　号で確定のあった小諸市住宅耐震改修事業補助金を次のとおり請求します。
補助金請求額	￥	　	　	　	　		　	　	
振込先金融機関	金融機関名		支店　
支所　	
	口座番号		普通　　　当座	
			　	
	フリガナ		　	
	口座名義人		　	
建物	所在地	小諸市	建築年	　	
	構造	木造	階数	階建	種類	　	延面積	m2	
	所有者等	　	耐震診断総合評点	改修前	　	
				改修後