様式第4号(第8条関係)

地位承継届書

年　　月　　日　　

　(届け先)小諸市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり占用の許可に基づく地位を承継しましたのでお届けします。
占用の場所	認定外道路・用悪水路	
	小諸市　　　　字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
被承継人
(前占用者)	住所	　	
	氏名	　	
承継の年月日	　　　　　　年　　月　　日	
承継の理由	　	
承継した地位の内容	　	
許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　小諸市指令　第　　　　号