様式第1号(第4条関係)

公共物占用許可申請書

年　　月　　日　　

　小諸市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　小諸市公共物管理条例第4条の規定により別紙関係書類を添えて許可を申請します。
1　占用の目的	　	
2　占用の場所	種別	認定外道路・用悪水路・その他	
	場所　小諸市大字　　　　字　　　　　　　　　　　　　番地先	
3　占用物件及び施設の構造	名称	規模	数量	
	　	　	　	
4　占用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日　　　　間	
5　工事実施の方法	　	
6　工事の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日　　　　間	
7　復旧方法	　	
8　占用料	　	
添付書類　1　案内図　2　公図の写し　3　実測平面図　4　三斜丈量図　5　縦断面図・横断面図　6　構造図　7　同意書　8　現場写真