様式第5号(第9条関係)

権利譲渡承認申請書

年　　月　　日　　

　(申請先)小諸市長

譲渡人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

譲受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　次のとおり占用の許可に基づく権利を譲渡したいので申請します。
占用の目的	　	
占用の場所	認定外道路　・　用悪水路	
	場所　小諸市大字　　　　字　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
譲渡予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
譲渡の理由	　	
許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　小諸市指令　第　　　　号