様式第6号(第10条関係)

廃止届

年　　月　　日　　

　(届け先)小諸市長

〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　次のとおり占用を廃止しましたのでお届けします。
占用の場所	認定外道路・用悪水路	
	場所　小諸市　　　　　　字　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
占用の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
廃止の理由	　	
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
占用箇所の復旧方法	　	
許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　小諸指令　第　　　　号