様式第1号(第6条関係)

小諸市空き店舗等活用創業支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　　(宛先)小諸市長

住所又は所在地　　　　　　　　　
　　　　                  申請者　名称　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　 　　　　      　

　　小諸市空き店舗等活用創業支援事業補助金交付要綱の規定による補助金の交付を受けたいので、同要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　1　事業の目的

　2　事業の内容
　　(1)　事業計画概要
　　(2)　空き店舗等の所在地
　　(3)　事業実施期間　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　　(4)　開店予定日　　　　　　　年　　月　　日
　3　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　収支予算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
支出	収入	
区分	金額	区分	金額	
　	　	市補助金	　	
　	　	自己資金	　	
　	　	　	　	
合計	　	合計