様式第4号(第9条関係)

小諸市空き店舗活用創業支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　　(宛先)小諸市長

住所又は所在地　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　      　　　　

　　　　年度小諸市空き店舗等活用創業支援事業補助金について下記のとおり交付を請求します。

記

　1　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　振込先　　　　　　金融機関名
　　　　　　　　　　　　　 口座番号　　　　　　　　(普通・当座)
口座名義