様式第10号(第15条関係)

補助金等交付請求書

　令和　　　年　　　月　　　日

　(あて先)小諸市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　令和　　　年　　月　　日付　３商第　　　　号で確定のあった、小諸市移住促進補助金について、下記のとおり交付してください。

記

交付確定額	円　　　　　　　　	
概算払を受けた額	０円　　　　　　　　	
今回請求額	円　　　　　　　　	
送金先	金融機関名	　	銀行

金庫

組合

農協	　	支店・支所	
	口座の種類	　　　普通　　　　　　　　　　当座	
	口座番号	　	
	（フリガナ）
口座名義