様式第3号(第8条関係)

小諸市空き店舗等活用創業支援事業実績報告書

年　　月　　日

　　(宛先)小諸市長

住所又は所在地　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　  　　

　　　　　　年　　月　　日付小諸市指令第　　号で補助金の交付決定のあった　　　
年度小諸市空き店舗活用創業支援事業について下記のとおり実施したので、関係書類を添えて報告します。

記

　1　事業の目的

　2　事業の内容
　　(1)　事業実施内容
　　(2)　空き店舗等の所在地
　　(3)　事業実施期間　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　　(4)　開店日　　　　　　　　　年　　月　　日
　3　補助金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　収支決算(予定)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
支出	収入	
区分	金額	区分	金額	
　	　	市補助金	　	
　	　	自己資金	　	
　	　	　	　	
合計	　	合計