居宅介護支援事業者の各種申請・届出書について

公開日 2018年04月01日

最終更新日 2018年06月21日

介護保険法(平成9年法律第123号)の平成30年4月の改正に伴い、平成30年4月1日より居宅介護支援事業者の指定権限等が都道府県から市町村に移譲されましたので、関係様式を掲載します。

指定(更新)申請

指定申請書(H30.4~)[DOCX:163KB]

指定(更新)書類確認票[XLS:35KB]

 

変更届

指定居宅介護支援事業所について、法令で定める事項に変更があったときは、変更のあった日から10日以内に提出してください。

変更届出書(H30.4~)[DOCX:21KB]

変更届出書添付書類一覧【居宅介護支援】[PDF:120KB]

 

廃止、休止、再開届

廃止、休止、再開届出書[DOCX:63KB]

 

介護給付算定に係る体制等に関する届出

介護給付算定に係る体制等に関する届出(加算関係)について、算定開始月の前月の15日までに提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS:74KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【居宅介護支援】[XLS:57KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類一覧【居宅介護支援】[PDF:52KB]

 

参考様式等

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLS:35KB]

(参考様式2)経歴書[DOC:29KB]

(参考様式3)平面図[XLS:29KB]

(参考様式4)介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC:50KB]

(参考様式5)役員名簿[DOC:43KB]

(参考様式6)介護支援専門員一覧[DOC:45KB]

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOC:28KB]

(別紙10-2)特定事業所加算に係る届出書[XLS:33KB]

(付表13)指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項[DOC:43KB]

お問い合わせ

民生部 高齢福祉課
TEL:0267-22-1700
FAX:0267-22-8900
備考:メール送信時はE-Mailアドレスの@(アットマーク)を半角@に変更してから送信ください。また、匿名のメールにはお答えできませんので、ご了承ください。

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