後期高齢者医療制度のしくみと保険給付について

公開日 2012年11月21日

最終更新日 2018年12月03日

後期高齢医療制度の対象になる方

すべての75歳以上の方

 75歳の誕生日当日からの加入となります。

65歳から74歳までの方で一定程度の障がいがあり、加入を希望する方(任意加入)

 申請により後期高齢者医療に加入することができます。

※75歳になるまでは、いつでも加入や撤回ができます。ただし、加入や撤回を申請日よりさかのぼってすることはできません。

後期高齢医療制度のしくみ

運営主体

 長野県内のすべての市町村が加入する「長野県後期高齢者広域連合」が運営を行います。

 〔長野市大字中御所字岡田79-5 NOSAI長野会館 電話026-229-5320〕

広域連合の役割

  ・制度の運営

  ・被保険者の資格管理

  ・保険証の交付(市を経由) 

  ・保険料の決定

  ・給付に関する決定

市町村の役割

・保険証等の引渡し

・保険料の徴収

・医療給付に関する申請の受付 など

受けられる保険給付

療養の給付(病気やけがなどで診療を受けたとき)の医療機関窓口での自己負担割合

自己負担割合

所得区分

自己負担割合(外来・入院)

判定基準

現役並み所得者

3割

世帯内に住民税の課税標準額が145万円以上あるこの医療制度の被保険者がいる方。

ただし、世帯の収入の合計が520万円未満(一人世帯の場合は383万円未満)の場合、申請により1割負担となります。

一般 1割 現役並み所得者、低所得者Ⅰ・Ⅱのいずれにもあてはまらない方。

低所得者Ⅱ

1割

同一世帯の全員が住民税非課税である方

(低所得者I以外の方)。

低所得者Ⅰ

1割 同一世帯の全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

入院したときの食事代

 入院等のときに減額を受けるためには、低所得Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」、現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用認定証」が必要になりますので、市民課国保年金係の窓口で交付申請をしてください。その際、低所得Ⅱの方で長期該当の申請をされる場合は過去12か月の入院期間が90日を超えていることが確認できる書類(領収書等)が必要です。

入院時食事代の標準負担額(1食あたり)

所得区分 1食あたりの食費

現役並み所得者

及び一般

460円(平成30年4月から)※1
低所得者Ⅱ

210円

・90日を超える入院の場合 160円

低所得者Ⅰ 100円

 ※1 一部260円の場合があります。 

療養病床に入院した場合の標準負担額

所得区分 1食あたりの食費 1日あたりの居住費

現役並み所得者

及び一般

460円(420円)※1

370円
低所得者Ⅱ

210円

・90日を超える入院の場合 

 160円(210円)※2

370円
低所得者Ⅰ

100円(130円)※2

・老齢福祉年金受給者

 100円

370円

・老齢福祉年金受給者

 0円

※1 医療機関によって金額が異なります。どちらに該当するかは医療機関にご確認ください。 

※2 診療報酬の内容によって金額が異なります。どちらに該当するかは医療機関にご確認ください。 

 

訪問看護ステーションを利用したとき

 在宅看護を受ける必要があると医師が認め、訪問看護ステーションなどを利用したときは、費用の一部を支払うだけで残りは長野県後期高齢者医療広域連合が負担します。

医療費が高額になったとき

 1か月(同じ月内)の医療費の自己負担額が下記の限度額を超えた場合、申請して認められると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。

自己負担限度額(月額)

所得区分 個人(外来のみ) 世帯(外 来と入院を合算)
現役並み所得者Ⅲ

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

【多数回140,100円 ※2】

現役並み所得者Ⅱ
※1

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

【多数回 93,000円※2】

現役並み所得者Ⅰ
※1

 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

【多数回 44,400円※2】

一般

18,000円

【年間上限額144,000円※2】

57,600円

【多数回 44,400円※2】

低所得者Ⅱ
※1
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
※1
15,000円

※1 1か月(同じ月内)の医療費が高額になる入院等のときに、住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」、現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用認定証」を窓口で提示することにより、窓口での支払いが減額されます。

※2 過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

◇75歳の誕生月の自己負担限度額の特例

月の途中で75歳の誕生日を迎え、被保険者となる方は個人単位の自己負担額は、75歳の誕生月に限り2分の1になります。

ただし、1日生まれの方、障がい認定(任意加入)の方は特例はありません。

特定疾病の場合

・厚生労働大臣が定める特定疾病の場合、同じ月内に同じ保険医療機関等での自己負担限度額(月額)は、入院・外来それぞれ10,000円となります。

・この場合では「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、市民課国保年金係の窓口へ申請してください。

【厚生労働大臣が指定する特定疾病】

・人工透析が必要な慢性腎不全

・先天性血液凝固因子障害の一部

・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

高額介護合算療養費

 1年間(8月から翌7月分までの期間)の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の自己負担分を合算額し下記の限度額を超えた分(支給基準額が500円を超えた場合に限る。)が申請に基づき支払われます。  

  あとから費用が支給される場合

 次のような場合は、医療費はいったん全額自己負担になりますが、市民課国保年金係の窓口に申請し、長野県後期高齢者医療広域連合で認められれば、自己負担分を除いた額があとから療養費として支給されます。 

医療費の払い戻しについて

どんなとき? 申請に必要なもの
やむを得ない事情で保険証を持たないで受診したとき 被保険者証、領収書、印鑑、通帳、医療機関が発行する診療報酬明細書
コルセットなど治療に必要な補装具を購入したとき 被保険者証、領収書、印鑑、通帳、医師の診断書または意見書
保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき 被保険者証、領収書、印鑑、通帳、施術明細書(医師の同意書が必要な場合があります)
医師が必要と認めた、はり・灸・マッサージの施術を受けたとき 被保険者証、領収書、印鑑、通帳、医師の診断書または同意書
海外渡航中に病気やけがのため診療を受けたとき(受診目的の渡航はのぞく) 被保険者証、領収書、印鑑、通帳、海外の病院が発行する診療明細書(日本語の翻訳文を添付)

その他の給付

 次のような場合にも市民課国保年金係の窓口へ申請することによって給付を受けることができます。

・移送費がかかったとき(医師の指示により、やむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったときは、申請して長野県後期高齢者医療広域連合が必要と認めた場合は移送費が支給されます。)

○申請時に必要なもの

被保険者証、印鑑、通帳、領収書、移送を必要とする医師の意見書

交通事故にあったとき

 交通事故など、第三者の行為によってけがや病気をした場合でも、届け出により後期高齢医療制度で医療を受けることができます。この場合、後期高齢者医療制度が一時的に医療費を立て替えて、あとで加害者に請求することになります。

・警察に届け出て、「事故証明書」をもらいましょう。

・必ず市民課国保年金係へ「第三者行為による傷病届」の手続きをしてください。

 ○申請時に必要なもの   保険証、印鑑、事故証明書(後日でも可) 

※ご注意ください!

 先に加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、後期高齢者医療で医療を受けることができなくなることがあります。示談の前に必ず市民課国保年金係へご相談ください。

保険証について

 保険証は1人に1枚ずつ交付されます。病院窓口では必ず保険証を提出してください。

既に加入している方

 毎年8月1日付けで更新されます。新しい保険証は毎年7月下旬に送付します。

75歳の誕生日を迎える方(新しく後期高齢者医療に加入する方)

 誕生日の前月下旬に保険証を送付します。

 新しい保険証が使えるのは75歳の誕生日からとなります。

限度額適用認定証 限度額適用・標準負担額減額認定証

 1か月(同じ月内)の医療費が高額になる入院等のときに、住民税非課税世帯の方は、限度額適用・標準負担額減額認定証、また、現役並み所得者Ⅰ、Ⅱの方は、限度額適用認定証を窓口で提示することにより、窓口での支払いが減額されます。

 必要な方は、市民課国保年金係で交付申請をしてください。

 ※限度額適用・標準負担額減額認定証(低所得者Ⅰ、Ⅱ)は、毎年7月末が有効期限ですが、1度申請していただくと翌年も非課税世帯に該当する場合は自動更新となり、毎年7月下旬に新しい減額認定証を郵送します。

長野県後期高齢者広域連合ホームページ

 その他、詳細等につきましては、下記アドレスから長野県後期高齢者広域連合ホームページをご覧ください。

 http://www.koukikourei-nagano.jp/

お問い合わせ

民生部 市民課
TEL:0267-22-1700
FAX:0267-22-8900
備考:メール送信時はE-Mailアドレスの@(アットマーク)を半角@に変更してから送信ください。また、匿名のメールにはお答えできませんので、ご了承ください。